East Kent NHS araştırması, daha iyi bakımın 45 bebeğin ölümünü önleyebileceğini keşfetti | hastaneler

İngiltere’nin en büyük NHS tröstlerinden birinde ulusal olarak tanınan bakım standartları sağlanmış olsaydı, en az 45 bebeğin ölümü önlenebilirdi.

Doğu Kent hastaneleri üniversitesi NHS vakıf güveninde anneliğe ilişkin bağımsız soruşturmanın başkanı Dr Bill Kirkup, heyetinin, annelerin personel tarafından görmezden gelindiği ve annelerin bu konudaki tartışmalara kapatıldığı, ailelerin “optimum olmayan” bakım aldıklarına dair “üzücü” açıklamalar duyduğunu söyledi. kendi bakımı.

Soruşturmanın raporunda şöyle deniyordu: “Bizimle tekrar tekrar gündeme getirilen en önemli konu, vakıf personelinin endişelerini dile getirdiklerinde, bakımlarını sorguladıklarında ve alınan kararlara karşı çıktıklarında kadınları dikkate almamasıdır. bakımları hakkında.”

Soruşturmaya göre, uzmanlar tarafından incelenen 202 vakadan 97 vakada sonuç farklı olabilirdi.

Bu 97 vakanın 69’unda sonucun makul ölçüde farklı olması gerektiği ve 28 vakada daha farklı olabileceği tahmin edilmektedir.

İncelenen 65 bebeğin ölümünün 45’i, ulusal olarak tanınan bakım standartları sağlanmış olsaydı farklı bir sonuca sahip olabilirdi.

Bu 45 vakanın 33’üne bakıldığında, sonucun makul bir şekilde farklı olması beklenirken, 12 vakada farklı olabilirdi.

Bu arada, 17 beyin hasarı vakasında, iyi bakım verilmiş olsaydı, 12’si (vakaların %72’si) farklı bir sonuca sahip olabilirdi ve bunlardan dokuzunun makul bir şekilde farklı bir sonucu olması beklenirdi.

Panel tarafından incelenen vakaların neredeyse yarısında iyi bakım, aileler için farklı sonuçlara yol açabilirdi.

Yaslı ebeveynlerden bazıları, çocuklarının ölümü için anneleri “kurban suçlayan” güveni suçladı.

Kızları Celandine beş günlükken ölen Kelli Rudolph ve Dunstan Lowe şunları söyledi: “Doktorlar, Celandine’in ölümü için Kelli’yi suçlamaya çalıştı. Bu kurban suçlaması, bebeğimizin başına gelenlerle ilgili gerçeği araştırmamızı geciktirmeye, saptırmaya ve inkar etmeye çalışan trösttekilerle uzun bir etkileşimler dizisinin ilkiydi.

“Tek başına, bu taktikler, kızımızın ölümünün trajedisinden sonra bizi travmatize etti. Ancak 10 yıllık başarısızlıkların ışığında bakıldığında, Celandine’e ve klinik yargıdaki başarısızlıklar nedeniyle hayatını kaybeden diğer birçok kişiye olanlarla ilgili vakfın sorumluluğunu örtbas etmek için ortak bir çabaya işaret ediyorlar.”

2014 yılında tam süreli, sağlıklı kızları vefat eden Helen Gittos ve Andy Hudson şunları söyledi: “Hamilelik sırasında, doğum sırasında ve sonrasında çok sık dinlemek yerine, küçümseyen, küçümseyen ve anlama arzusu olmadan tedavi edildik. Bunlar, iyi bakımın yapılabileceği veya iyi öğrenmenin gerçekleşebileceği koşullar değildir.

“Bir çocuğun ölümüyle uzlaşmak yeterince zor; olanlar için üstü kapalı bir şekilde suçlandığınızda daha da zorlaşıyor.” NHS personeli ve tıp fakültelerindeki öğrencilerin “çocuklarının bakımında işler ters gittiğinde neden özellikle annelerin bu kadar sık ​​suçlandığını” tartışmaları gerekiyordu.

Gittos, Doğu Kent’te yetersiz doğum bakımı alan aileler için bir destek grubu kurdu.

Vakfın genel müdürü Tracey Fletcher, geçen hafta personeline e-posta göndererek, Kirkup’un bulgularının “aileler ve meslektaşlar, özellikle de doğum hizmetlerinde çalışanlar üzerinde derin ve önemli bir etkisi olacak üzücü bir rapor” olacağını beklemeleri konusunda uyardı.

Skandal ilk olarak Ocak 2020’de BBC tarafından ortaya çıktı. Vakfın annelik bakımındaki başarısızlıklarının yıllar öncesine uzandığını ve çok sayıda aileyi kapsadığını gösteren kanıtlar kısa süre sonra ortaya çıktı. Şubat ayında, o sırada bir sağlık bakanı olan Nadine Dorries, Kirkup’tan araştırma yapmasını istedi.

Bu, bir kadın doğum uzmanı olan Kirkup’un üstlendiği dördüncü soruşturma. Daha önce Morecambe Körfezi’ndeki annelik skandalı, gözden düşmüş şovmen Jimmy Savile’nin Broadmoor güvenli akıl sağlığı hastanesiyle ilişkisi ve Oxford’daki çocuk kalp cerrahisi ünitesiyle ilgili sorunlar hakkında önemli raporlar hazırlamıştı.